介護福祉士試験 介護過程-介護過程の実践的展開-合格するための過去問分析


介護過程の実践的展開(過去問=試験対策)

○ケース会議や申し送りの際、援助の記録を用いることは、正確な情報を共有することに役立つ。

○複数の職種がかかわる援助では、共通して使用できるケース記録や連絡ノートなどを用いることも情報の共有化に役立つ。

○記録で略語を用いる場合は、事前に、関係する職種間で共通理解をしておく。

○個人の介護記録は、情報の共有化を図る必要があるが、情報の管理を厳重にしてプライバシーを守る必要がある。

○利用者の訴えと、介護者によって観察された事実とは、区別して記録する。

○利用者が額に発汗しているという事実は、客観的情報である。

○「昨日はいつもと違う気がした」という家族の話は、主観的情報である。

○利用者に関する介護者同士の日常的な情報は、必ず引き継がれるべきである。

○介護の記録は、援助チームのメンバーが見る場合があるので、本人の不利益になる事項は原則として公開しない。

○利用者にかかわるすべての者が、お互いの記録や情報を共有し、利用者の自立援助に活用する。

○介護記録に記載した介護計画の内容については、利用者本人の承認を得ることが望ましい。

○介護記録は、介護計画の実施・評価に役立てるものであり、介護従事者の主観的な判断も記入した方ががよい。

○介護記録は、利用者本人が介護者に話した内容は利用者本人の言動も重要な情報なので記録する。

○介護記録は客観的な事実を書くことが重要なので、利用者の感情的な表現も記録する。

○介護記録の主観的情報は、「利用者の言ったことをそのまま書く」という情報のことである。。

○記録者は署名をし、責任を明確にする。また介護記録等は鉛筆で記入してはならない。

〇介護記録には、利用者の身体面も感情面もすべて記録する。

○記録は、介護従事者が事実を要約整理して記録するのが原則である。しかし利用者の問題状況を理解するためには、逐語的に記録することも必要な場合がある。

○記録を取る意味は、主として利用者のケアに役立てるための資料である。

○記録は、5W1H(時間、場所、主体、客体、原因、状態)の要素が必要である。

○介護記録の書式は、利用者の情報を総合して判断するために定式的なものが必要になる。

○食事摂取量の記録には、「多い」「少ない」などの主観的な表現を用いることは好ましくない。

○介護記録は、介護に関する裁判の際、証拠として採用されることがある。

○施設の介護職員が行う介護記録等は、利用者数、利用者の状態と介護内容、特別に変わった状況等を記録し、勤務交替時に報告する。

○利用者のバイタルサインに異常を認めた場合、直ちに看護師等医療従事者に報告し、介護記録に記録する。

○利用者と介護者との相互の信頼関係を形成するために、利用者に対する先入観を持たないようにする。

○介護記録については、起った事実のみ記録する。

○介護記録については、家族の言動も介護の参考となるので記録する。

○介護記録については、介護職が判断した内容も記録する。

○介護記録については、介護計画どおりに実施できたこと、できなかたこと、すべて記録する必要がある。

○介護記録については、改ざん防止の観点から鉛筆を使用しない。

○介護記録については、行なった介護記録に、記録者の署名をしなければならない。

○介護記録については、利用者が施設を退所した場合の記録の取り扱いは、「サービス完結の日から2年間保存しなければならない」と規定されている。

○記録を間違えたときに、改ざん防止の観点から修正液で消してはいけない。

介護過程の実践的展開の勉強メモ

介護記録は、憶測や主観を入れずに、誰が読んでも理解できるように、見聞きしたことや行ったことを正確に記入する必要があります。

介護記録を書く目的

①職員間で情報を共有し、継続的なケアを提供するため
②利用者の最新の状態や希望を、ケアプランに反映させるため
③利用者・家族側と、事業所・職員側の信頼関係を築くため
④職員の専門職としての研さん、意識向上のため
⑤事故や訴訟など、万一の事態に証拠として備えるため

介護記録の書き方 基本ポイント

1. 「5W1H」を意識する
2. 客観的事実と主観を分けて書く
3. 略語・専門用語はなるべく控える
4. どんなケア・対処を取ったかを明記
5. ケア・対処を行った根拠も明記

記録のS・O・A・P

SOAPを用いることで、対象者の抱える問題点や、治療・援助を展開していくプロセスが明確となり、医療介護のチームにおける情報共有もスムーズに行えるというメリットがあります。

S(subjective):主観的情報
→ 対象者が話した内容などから得られた情報

O(objective): 客観的情報
→ 診察や検査からなど得られた客観的な情報

A(assessment): 評価
→ 医師の診断や、O と Sの内容を元に分析や解釈を行った総合的な評価

P(plan): 計画(治療)
→ Aに基づいて決定した治療の方針・内容、生活指導など

主観的情報

主観的情報とは、対象者自身の主訴、言動(痛みや苦痛、悩みなど)

客観的情報

客観的情報とは、バイタルサインや検査データ、表情、皮膚や排液の状態など、看護師が客観的に把握できるもの

記録

記録は、誰が読んでも内容が理解できるように書かなければならない。
記録は、読み手に内容が伝わり、活用されてこそ価値がある。

介護記録の具体的な目的

①職員間で情報の共有化を図り、介護を組織的・継続的に行うためのもの
②介護に関する内容を正確に残すことが、いざという時の法的な証拠となるもの
③利用者により良い介護サービスを提供するとともにケアプランに反映させるためのもの
④利用者・家族と職員のコミュニケーションを深めるためのもの
⑤職員の意識と介護の専門性を高めるもの
⑥職員の研修に役立てるためのもの

介護記録を書くポイント

介護記録の文体は、過去形を基本に記述する。
介護記録に敬語を用いる必要はない。
記録の際は、その都度時刻を記入する。

客観的情報と主観的情報

客観的情報
・患者が額に発汗しているという事実
・呼吸数、飲水量、苦悶くもん様の顔貌がんぼう(顔の様子)など
・尺度で測定された患者の心理状態
・既往歴
・患者の食事摂取量
※「患者の訴えたこと」自体

主観的情報は、
・「状態が良くない」と看護師が感じたこと
・「頭痛がする」と患者が書いた記録
・「昨日はいつもと違う気がした」という家族の話
・入院費用に関する患者の不安
※患者の「息苦しさの訴え」
(参考:看護師国家試験過去問)